骨科：周圍神經損傷

　　概述

　　周圍神經損傷是常見的外傷，可以單獨發(fā)生，也可與其他組織損傷合并發(fā)生。周圍神經損傷后，受該神經支配區(qū)的運動，感覺和營養(yǎng)均將發(fā)生障礙。臨床上表現為肌肉癱瘓，皮膚萎縮，感覺減退或消失。閉合性損傷，如關節(jié)脫位或骨折，可擠壓或牽拉神經；骨筋膜室綜合征對神經血管的壓迫；銳利骨折端刺破和切割作用致傷神經；暴力沖擊鈍性挫傷，石膏外固定壓傷淺表神經；肢體被暴力牽拉等因素致傷神經。開放性損傷，如銳器切割和火器傷致神經斷裂；機器絞傷或撕脫傷等；這類神經損傷范圍有時可達20-30厘米，治療困難，預后差。

　　臨床表現

　　1.指神經損傷：（1）多為切割傷；（2）手指一側或雙側感覺缺失。

　　2.橈神經損傷：（1）腕下垂，腕關節(jié)不能背伸；（2）拇指不能外展，拇指間關節(jié)不能伸直或過伸；（3）掌指關節(jié)不能伸直；（4）手背橈側皮膚感覺減退或缺失；（5）高位損傷時肘關節(jié)不能伸直；（6）前臂外側及上臂后側的伸肌群及肱橈肌萎縮。

　　3.正中神經損傷：（1）手握力減弱，拇指不能對指對掌；（2）拇、食指處于伸直位，不能屈曲，中指屈曲受限；（3）大魚際肌及前臂屈肌萎縮，呈猿手畸形；（4）手掌橈側半皮膚感覺缺失。

　　4.尺神經損傷：（1）拇指處于外展位，不能內收；（2）呈爪狀畸形，環(huán)、小指最明顯；（3）手尺側半皮膚感覺缺失；（4）骨間肌，小魚際肌萎縮；（5）手指內收、外展受限，夾紙試驗陽性；（6）Forment試驗陽性，拇內收肌麻痹。

　　5.腋神經損傷：（1）肩關節(jié)不能外展；（2）肩三角肌麻痹和萎縮；（3）肩外側感覺缺失。

　　6.肌皮神經損傷：（1）不能用二頭肌屈肘，前臂不能旋后；（2）二頭肌腱反射喪失，屈肌萎縮；（3）前臂橈側感覺缺失。

　　7.臂叢神經損傷：（1）多為上肢牽拉傷；（2）上干損傷為肩胛上神經、肌皮神經及腋神經支配之肌肉麻痹；（3）中干損傷，除上述肌肉麻痹外，尚有橈神經支配之肌肉麻痹；（4）下干損傷前臂屈�。ǔ�旋前圓肌及橈側腕屈肌）及手內在肌麻痹萎縮；累及頸交感神經可出現Hornor氏綜合征；（5）全臂叢損傷，肩胛帶以下肌肉全部麻痹，上肢感覺全部喪失，上肢各種反射喪失呈弛張性下垂。

　　8.腓總神經損傷：（1）足下垂，走路呈跨越步態(tài)；（2）踝關節(jié)不能背伸及外翻，足趾不能背伸；（3）小腿外側及足背皮膚感覺減退或缺失；（4）脛前及小腿外側肌肉萎縮。

　　9.脛神經損傷：（1）踝關節(jié)不能屈和內翻；（2）足趾不能？屈；（3）足底及趾面皮膚感覺缺失；（4）小腿后側肌肉萎縮；（5）跟腿反射喪失。

　　10.坐骨神經損傷：（1）膝以下受傷表現為腓總神經或脛后神經癥狀；（2）膝關節(jié)屈曲受限，股二頭肌，半腱半膜肌無收縮功能；（3）髖關節(jié)后伸，外展受限；（4）小腿及臀部肌肉萎縮，臀皺襞下降。

　　11.股神經損傷：（1）大腿前側，小腿內側皮膚感覺缺失；（2）膝腱反射減弱或喪失；（3）膝關節(jié)不能伸直，股四頭肌萎縮。

　　12.閉孔神經損傷：（1）大腿內側下1／3皮膚感醫(yī)`學教`育網搜`集整理覺缺失；（2）內收肌群麻痹萎縮，不能主動架在健腿上。

　　診斷依據

　　1.常有外傷史：多合并有四肢骨折或關節(jié)損傷。2.肢體姿勢：周圍神經損傷肢體呈不同程度畸形。3.運動功能：根據肌力測定？解肌肉癱瘓情況，判斷神經損傷及其程度。晚期可存在不同程度肌肉萎縮。4.感覺功能：感覺神經支配區(qū)皮膚痛覺和觸覺等發(fā)生障礙。Tinel征感測神經再生到達的部位。5.植物神經功能：支配區(qū)皮膚營養(yǎng)障礙，由早期無汗、乾燥、發(fā)熱、發(fā)紅到后期變涼，萎縮，粗糙甚至發(fā)生潰瘍。6.反射功能：神經支配范圍的肌腱反射減弱或消失。7.神經肌電圖檢查：有助于神經操作部位的確定，為判斷損傷程度，預后及觀察神經再生提供依據。

　　治療原則

　　1.開放性損傷：對銳器傷或清潔傷口，作一期神經縫合；對火器傷或污染傷口，待傷口愈合后3？6周后作二期神經修復。2.閉合性損傷：神經受壓，牽拉或挫損，早期作骨折及關節(jié)復位，神經功能多能自行恢復；如1－3個月無恢復，則需手術檢查。3.晚期神經損傷：爭取三個月內修復，傷后一年以上的病例，也應積極修復。4.根據神經損傷的時間、性質、程度和范圍，可分別行神經松解、減壓，縫合修復或行神經移位或移植，或后期行功能重建術。

　　用藥原則

　　1.上述A、B、C主要提供神經營養(yǎng)及再生所需成分，對神經恢復防止肌肉萎縮有一定的輔助作用。2.C類藥比A、B類價格差別較大。

　　輔助檢查

　　1.神經損傷通過肌電圖及神經電圖檢查一般能做出比臨床更明確的診斷，有條件的醫(yī)院可作為神經損傷的常規(guī)檢查。2.在神經損傷后恢復過程中，可行肌電圖跟蹤監(jiān)測，觀察神經再生情況提供手術指征。3.需行手術治療者，檢查專案可選擇檢查框限“B”。

　　療效評價

　　1.治愈：肌力，感覺恢復滿意，肢體無畸形、功能良好，肌電圖檢查，神經傳導功能恢復滿意。2.好轉：神經修復滿意，傷口愈合。

　　專家提示

　　周圍神經損傷可引起嚴重的肢體功能障礙，甚至留下終生殘疾。神經損傷者務須及早進行神經修復，建議患者盡量在有條件的醫(yī)院找�？漆t(yī)師作顯微外科修復手術，療效會有明顯提高。