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外科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2018年第51期

外科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2018年第51期

問(wèn)題索引:

一、【問(wèn)題】女性患者,37歲。因煩躁、失眠、心悸3個(gè)月入院;查體:T37℃,HR120次/分,Bp130/75mmHg,中等體型,皮膚潮濕,雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大,質(zhì)地中等,無(wú)壓痛,可觸及震顫,聽(tīng)診可聞及血管雜音,初步診斷Graves病。1.若考慮手術(shù)治療,有關(guān)術(shù)前使用碘劑的說(shuō)法正確的是?2.患者于術(shù)后第二天出現(xiàn)呼吸困難,能想到的常見(jiàn)原因有?3.若患者于術(shù)后第三天感唇部有針刺樣麻木,于第六天出現(xiàn)手足抽搐,每次持續(xù)15分鐘左右,下述觀點(diǎn)正確的有?

二、【問(wèn)題】患者,女性,29歲。高原地區(qū)居民,頸部包塊5年入院。5年前患者無(wú)意中在頸部一側(cè)觸及單個(gè)包塊,因無(wú)明顯不適,當(dāng)時(shí)未做特殊處理,近1年來(lái)頸部包塊逐漸增大,在活動(dòng)時(shí)常感氣促、呼吸困難,余未訴不適;入院后查體:右頸前三角區(qū)可觸及7cm×9cm包塊,質(zhì)地柔軟,表面光滑,可隨吞咽上下移動(dòng),余未見(jiàn)異常。1.針對(duì)該患者甲狀腺腫大,你能想到的發(fā)病機(jī)制有?2.若患者入院期間表現(xiàn)出現(xiàn)了面部青紫、腫脹及頸胸部靜脈怒張,應(yīng)考慮?3.出現(xiàn)以下哪些表現(xiàn)時(shí),即為手術(shù)適應(yīng)證?

具體解答:

一、【問(wèn)題】女性患者,37歲。因煩躁、失眠、心悸3個(gè)月入院;查體:T37℃,HR120次/分,Bp130/75mmHg,中等體型,皮膚潮濕,雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大,質(zhì)地中等,無(wú)壓痛,可觸及震顫,聽(tīng)診可聞及血管雜音,初步診斷Graves病。

1.若考慮手術(shù)治療,有關(guān)術(shù)前使用碘劑的說(shuō)法正確的是?

A.促進(jìn)甲狀腺蛋白的分解

B.抑制甲狀腺素的釋放

C.增加甲狀腺的血流量

D.使甲狀腺腺體縮小變硬

E.碘劑也可作為甲亢的常規(guī)治療

F.常用碘劑式復(fù)方氯化碘

G.術(shù)前給碘劑起始量要足

【解答】BD

術(shù)前使用碘劑目的是抑制、減少甲狀腺蛋白的分解,從而抑制甲狀腺素的釋放;碘劑還能減少甲狀腺的血流量,使腺體充血減少,因而縮小變硬;常用的是復(fù)方碘化鉀溶液,由于一旦停服碘劑后,甲狀腺球蛋白大量分解,甲亢癥狀可重新出現(xiàn),甚至比原來(lái)情況更為嚴(yán)重,因此不作為甲亢的常規(guī)治療。術(shù)前給碘劑從小量開(kāi)始(3滴),以后逐日每次增加1滴,直至每次16滴為止。

2.患者于術(shù)后第二天出現(xiàn)呼吸困難,能想到的常見(jiàn)原因有?

A.血腫壓迫

B.喉頭水腫

C.感染

D.氣管塌陷

E.雙側(cè)喉上神經(jīng)損傷

F.雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷

G.單側(cè)聲帶損傷

【解答】ABDF

甲狀腺手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難或窒息,是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,常見(jiàn)原因有:①出血及血腫壓迫氣管,多因手術(shù)時(shí)止血不完善,結(jié)扎線滑脫引起;②喉頭水腫主要是手術(shù)創(chuàng)傷所致;③氣管塌陷是氣管壁軟化,關(guān)閉失去支撐作用;④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷:聲嘶及發(fā)聲無(wú)力是單側(cè)喉返神經(jīng)的特點(diǎn),雙側(cè)損傷也可引起聲音嘶啞、失聲,但有嚴(yán)重的呼吸困難;注意喉上神經(jīng)同樣容易受到損傷常見(jiàn)的是外支受損,單雙側(cè)損傷后患者不能發(fā)高音,如是內(nèi)側(cè)損傷則會(huì)引起嗆咳。

3.若患者于術(shù)后第三天感唇部有針刺樣麻木,于第六天出現(xiàn)手足抽搐,每次持續(xù)15分鐘左右,下述觀點(diǎn)正確的有?

A.術(shù)中誤傷甲狀腺腺體

B.注意預(yù)防喉痙攣

C.神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低

D.術(shù)中誤傷甲狀旁腺

E.誤傷甲狀旁腺未移植到胸鎖乳突肌

F.補(bǔ)鉀過(guò)多

【解答】BDE

術(shù)中易傷及甲狀旁腺或其血供,導(dǎo)致血鈣濃度降低,起初患者只有面部、唇部或手足部位的針刺樣麻木或強(qiáng)直感,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)手足抽搐,甚至喉和膈肌痙攣引起窒息,為避免損傷甲狀旁腺,術(shù)中應(yīng)注意保留腺體背面的完整性,防止誤傷甲狀旁腺,發(fā)現(xiàn)有誤切時(shí)設(shè)法移植到胸鎖乳突肌上是避免此并發(fā)癥的關(guān)鍵。

二、【問(wèn)題】患者,女性,29歲。高原地區(qū)居民,頸部包塊5年入院。5年前患者無(wú)意中在頸部一側(cè)觸及單個(gè)包塊,因無(wú)明顯不適,當(dāng)時(shí)未做特殊處理,近1年來(lái)頸部包塊逐漸增大,在活動(dòng)時(shí)常感氣促、呼吸困難,余未訴不適;入院后查體:右頸前三角區(qū)可觸及7cm×9cm包塊,質(zhì)地柔軟,表面光滑,可隨吞咽上下移動(dòng),余未見(jiàn)異常。

1.針對(duì)該患者甲狀腺腫大,你能想到的發(fā)病機(jī)制有?

A.甲狀腺濾泡周?chē)霈F(xiàn)巨細(xì)胞肉芽腫

B.甲狀腺異物反應(yīng)

C.多形核白細(xì)胞及巨細(xì)胞浸潤(rùn)

D.垂體TSH分泌增高

E.甲狀腺代償性增生腫大

F.甲狀腺濾泡聚集形成甲狀腺腫

【解答】DEF

本題從病史、臨床表現(xiàn)、查體上看提示單純性甲狀腺腫。理由:?jiǎn)渭冃约谞钕倌[其主要病因是環(huán)境缺碘,符合患者高原地區(qū)居住特點(diǎn),且5年來(lái)一直無(wú)特殊不適,只有在甲狀腺腫增大到一定程度時(shí)才會(huì)引起壓迫氣管的表現(xiàn),這是單純性甲狀腺腫典型特點(diǎn);其包塊具有腺體表面光滑、質(zhì)地柔軟,能隨吞咽上下移動(dòng)特點(diǎn);發(fā)病機(jī)制方面:由于碘攝入不足,無(wú)法合成足夠的甲狀腺素,反饋性的引起垂體TSH分泌增高,同時(shí)刺激甲狀腺代償性的增生和腫大,當(dāng)病變繼續(xù)發(fā)展,擴(kuò)張的甲狀腺濾泡便聚集成多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié),形成甲狀腺腫,因此選DEF.

2.若患者入院期間表現(xiàn)出現(xiàn)了面部青紫、腫脹及頸胸部靜脈怒張,應(yīng)考慮?

A.Horner綜合征

B.頭頸部靜脈回流障礙

C.血栓栓塞

D.頸深部大靜脈壓迫

E.喉返神經(jīng)壓迫

F.繼發(fā)甲亢

【解答】BD

對(duì)于病程較長(zhǎng),體積較大的甲狀腺腫,可下垂于頸下胸骨前方,可能壓迫頸深部大靜脈,導(dǎo)致頭頸部靜脈回流障礙,患者會(huì)出現(xiàn)面部青紫、腫脹及頸胸部靜脈怒張的表現(xiàn)。

3.出現(xiàn)以下哪些表現(xiàn)時(shí),即為手術(shù)適應(yīng)證?

A.氣管受壓引起臨床癥狀

B.食管受壓引起臨床癥狀

C.喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀

D.胸骨后甲狀腺腫

E.繼發(fā)功能亢進(jìn)

F.疑有惡變者

G.患者處于妊娠期

【解答】ABCDEF

根據(jù)八版外科學(xué)手術(shù)適應(yīng)癥,針對(duì)單純性甲狀腺腫有以下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)實(shí)施甲狀腺手術(shù):①因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者;②胸骨后甲狀腺腫;③巨大甲狀腺腫影響生活者;④繼發(fā)功能亢進(jìn)者;⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。

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