“別看鄉(xiāng)村醫(yī)生不起眼，中西醫(yī)、兒科、耳鼻喉、婦幼等都得懂，必須是全科醫(yī)生。”在河北省涿鹿縣趙家蓬區(qū)蟒石口鄉(xiāng)馬水村衛(wèi)生室，48歲的劉湘芳一邊從柜臺上給前來買藥的鄉(xiāng)親拿藥，一邊對我們說。

我們觀察到，衛(wèi)生室占據(jù)著一排平房中的一間，20平方米大小，用隔板分成了三部分，分別用作診斷室、治療室和藥房。診斷室配有電腦，治療室里擺著兩張單人鋼管床，給病人輸液時使用，藥房里一排中藥、一排西藥。實際上，劉湘芳并不是醫(yī)生，她的父親劉成富才是這個村衛(wèi)生室的負(fù)責(zé)人，也是馬水村多年以來的鄉(xiāng)村醫(yī)生。我們第一次到衛(wèi)生室時，恰巧劉成富有事外出。劉湘芳告訴我們，自己常年在父親身邊耳濡目染，基本的醫(yī)藥知識都懂，碰到父親不在家時，村里人如果需要買藥就來找她，有時她也會充當(dāng)護(hù)士的角色，在父親忙不過來的時候幫忙打針、輸液。

第二天，我們在劉成富的家里見到了他本人，他的家就在衛(wèi)生室對面。由于不久前剛生過一場病，今年73歲的劉成富顯得有些憔悴，“應(yīng)該是1966年”，他瞇著眼睛想了一會兒，向我們報出了自己開始走上鄉(xiāng)村醫(yī)生這條路的時間。

50年鄉(xiāng)村行醫(yī)生涯

鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要職責(zé)是向農(nóng)村居民提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，除了常見病、多發(fā)病的一般診療外，還要負(fù)責(zé)居民健康檔案建立、健康教育、預(yù)防接種、婦幼及老年人保健、處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件等事宜。

到今年3月，劉成富行醫(yī)已整整50年了。

1966年，22歲的劉成富和同村的另外兩名年輕人一起到駐扎在11公里外的部隊醫(yī)院學(xué)習(xí)中西醫(yī)，第二年3月學(xué)成畢業(yè)，獲得醫(yī)士資格，回村成為了一名“赤腳醫(yī)生”。“最開始是半農(nóng)半醫(yī)，一邊參加勞動，一邊行醫(yī)。那時候衛(wèi)生室歸集體所有，大隊出錢進(jìn)藥，我負(fù)責(zé)給社員看病。”劉成富回憶說，和所有社員一樣，行醫(yī)的報酬是記工分，“每天最多給記十分，十分算一個工。”

“赤腳醫(yī)生”是一個時代的記憶，是我國衛(wèi)生史上的一個特殊產(chǎn)物。資料顯示，赤腳醫(yī)生是上世紀(jì)50年代開始出現(xiàn)的名詞，指一般未經(jīng)正式醫(yī)療訓(xùn)練、沒有納入國家編制、仍保持農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)村醫(yī)療人員。60年代中期，中國以農(nóng)村合作醫(yī)療制度為依托，建立起了集“預(yù)防、醫(yī)療、保健”為一體的縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療網(wǎng)，廣大“赤腳醫(yī)生”在其中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，被認(rèn)為是中國三級醫(yī)療網(wǎng)的“網(wǎng)底”。到70年代，農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)入了鼎盛時期，全國赤腳醫(yī)生人數(shù)最多的時候達(dá)到500多萬人，其中醫(yī)生180萬人、衛(wèi)生員350萬人、接生員70萬人。

赤腳醫(yī)生一邊要荷鋤扶犁耕田種地，一邊還擔(dān)任著全隊社員的常見病治療任務(wù)醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。劉湘芳告訴我們，馬水村的所在地區(qū)在古時是長城關(guān)隘，地勢險要，村民居住分散，父親經(jīng)常需要翻山越嶺到社員家中出診。“半夜被叫去出診是常有的事，有一次出診路上差點被毒蛇咬到。除了記工分，大隊每年還額外給我家分1000斤柴火。”劉湘芳對中國商報我們回憶，這是她幼年時期覺得父親作為鄉(xiāng)村醫(yī)生享受到的“優(yōu)待”。

“赤腳醫(yī)生的工作持續(xù)了十多年，等到改革開放實行包產(chǎn)到戶政策后，大隊給衛(wèi)生室做了價，我承包下來，成為個體行醫(yī)人員，衛(wèi)生室變成了自收自支、自負(fù)盈虧的鄉(xiāng)村診所。”除了經(jīng)營性質(zhì)的變化，劉成富的日常工作一切照舊，開藥看病，背著藥箱出入村里的家家戶戶。劉成富介紹，個體行醫(yī)后，診所的絕大部分收入來自藥品收益，因為學(xué)過中醫(yī)，也搞一些特色中醫(yī)診療。據(jù)我們向村里的老人了解，馬水村和劉成富同期或后期學(xué)醫(yī)的人都因為種種原因最終改了行，只有他一人堅持了下來。

自負(fù)盈虧將近30年后，情況發(fā)生了變化。2009年，國務(wù)院印發(fā)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》等文件，要求大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，進(jìn)一步健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。為了貫徹上級政策，劉成富的診所被納入蟒石口鄉(xiāng)的村級醫(yī)療單位，由鄉(xiāng)衛(wèi)生院進(jìn)行統(tǒng)一管理，行醫(yī)地點也從自己家里搬到了一街之隔、由村委會提供的場所，掛牌為“馬水村衛(wèi)生室”。

根據(jù)政策要求，鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要職責(zé)是向農(nóng)村居民提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，除了常見病、多發(fā)病的一般診療，還要負(fù)責(zé)居民健康檔案建立、健康教育、預(yù)防接種、婦幼及老年人保健、處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件等事宜。“村衛(wèi)生室既是預(yù)防保健科，也是全科醫(yī)療科，村民的普通疾病能夠第一時間在這里得到診治。鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)民的主心骨。”劉湘芳這樣形容父親的職業(yè)。

需要更多年輕人“現(xiàn)在年輕人學(xué)醫(yī)的都想到大城市的醫(yī)院去，很少有人愿意到農(nóng)村來，尤其像我們這種邊遠(yuǎn)的山區(qū)小鄉(xiāng)村”，一名鄉(xiāng)政府工作人員表示。

行醫(yī)半個世紀(jì)，劉成富從一名年輕人變成了古稀老人，身體條件已大不如前，但依舊堅持在崗位上，“我要是不干了，村里就一個醫(yī)生也沒有了，看病拿藥得到鎮(zhèn)上去，年輕人還好說，但是對于那些行動不便的老人來說，看病就很不方便了。”他憂慮地說。

后繼無人，這是當(dāng)前我國幾乎所有鄉(xiāng)村醫(yī)生都面臨的窘境之一。2016年，時任云南省昭通市中醫(yī)院院長的宋萬永曾建議，進(jìn)一步明確鄉(xiāng)村醫(yī)生身份，逐步實現(xiàn)專業(yè)化和規(guī)范化。他認(rèn)為，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍在近年來得到加強(qiáng)，但仍面臨著數(shù)量短缺、技術(shù)薄弱、收入偏低、招不來留不住等問題。

“現(xiàn)在年輕人學(xué)醫(yī)的都想到大城市的醫(yī)院去，很少有人愿意到農(nóng)村來，尤其像我們這種邊遠(yuǎn)的山區(qū)小鄉(xiāng)村。”蟒石口鄉(xiāng)一名政府工作人員告訴我們，在蟒石口鄉(xiāng)下轄的17個行政村中，有的村子因為沒有醫(yī)生，需要從外村分配醫(yī)生過去，而分配去的醫(yī)生也不是常駐的，有人看病才過去；而有的村則是由外縣過來的人來運營村衛(wèi)生室。“沒有年輕血液加入，那些從以前的赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)變過來的又都趨于老齡化，造成了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的青黃不接。”這位工作人員表示。

“年輕人不愿意加入，首先是收入問題。實行藥品零差率之后，由鄉(xiāng)衛(wèi)生院統(tǒng)一進(jìn)藥，切斷了村衛(wèi)生室從藥品銷售中獲利的渠道，收入普遍降低，再加上個體藥店的競爭，越來越不好干了。其次，鄉(xiāng)村醫(yī)生缺少晉升渠道，在大醫(yī)院里可以評級、評職稱，但做鄉(xiāng)村醫(yī)生可能就得一直在這個位置上了。”蟒石口鄉(xiāng)某村衛(wèi)生室注冊的一名醫(yī)生告訴我們，她已經(jīng)萌生退意，而同樣為鄉(xiāng)村醫(yī)生的丈夫早在幾年前就離開家鄉(xiāng)，到外地城市醫(yī)院工作了。

藥品零差率，是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重頭戲，通過政府打包購買的方式，壓縮藥品流通領(lǐng)域的中間環(huán)節(jié)，取消藥品的批零差價，從而降低藥品價格，讓利于民。2009年8月18日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等9部委發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》，根據(jù)規(guī)定，國家將適應(yīng)我國醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品納入基本醫(yī)療保障藥品目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物，降低個人自付比例。主要先由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始執(zhí)行。

村衛(wèi)生室被納入基本藥物制度實施范圍，執(zhí)行基本藥物制度的各項政策。以河北省為例，2011年下發(fā)的《河北省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施意見》規(guī)定，村衛(wèi)生室所需基本藥物要由所在地縣級衛(wèi)生行政部門定期通過省醫(yī)藥集中采購網(wǎng)統(tǒng)一采購，再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照實際購進(jìn)價格向村衛(wèi)生室供應(yīng)基本藥物，禁止村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生從其他渠道采購藥品。據(jù)媒體報道，河北省2200多個公辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2011年5月31日前已全部取消藥品加成，對國家公布的307種基本藥物和河北省增補(bǔ)的174種藥品全部零差率銷售。 實行了基本藥物制度之后，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入結(jié)構(gòu)由原來以藥品收入為主轉(zhuǎn)變?yōu)榱艘哉a(bǔ)助為主。據(jù)了解，實行藥品零差率的鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助大致有三個途徑：一是通過政府購買的方式合理補(bǔ)助鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)；二是一般診療費補(bǔ)助；三是按服務(wù)人口給予零差率補(bǔ)助。此外，據(jù)劉成富介紹，河北省還會根據(jù)服務(wù)年限給他們這種曾經(jīng)做過“赤腳醫(yī)生”的補(bǔ)發(fā)一定數(shù)額的工資，“每個月我能補(bǔ)發(fā)工資400元，加上各種補(bǔ)助，每年收入不超過1萬元，而且每年數(shù)量不確定，前幾年有9000多，現(xiàn)在就七八千了。”他表示，現(xiàn)在的收入比自負(fù)盈虧時要少很多。

劉成富告訴我們，近幾年村民們對衛(wèi)生室頗有微詞，因為統(tǒng)一采購的藥品種類不全，有些常用藥品買不到，“很多病人需要的藥不在基本藥品目錄里。雖然零差率降低了藥品價格，可以規(guī)范基層不合理用藥，但藥品短缺對村民的影響也相當(dāng)大。”

“我年紀(jì)大了，心有余而力不足，就算想干也干不了幾年了，希望政府能夠根據(jù)基層實際情況切實解決鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨的困境，吸引更多年輕人加入這個隊伍。”劉成富說。