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《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》政策解讀

2020年12月30日,國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(醫(yī)保局令2號(hào))和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(醫(yī)保局令3號(hào))(以下統(tǒng)稱“兩定辦法”),現(xiàn)解讀如下:

一、背景情況

1998年,國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號(hào),以下簡稱《決定》),確定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理,由行政部門制定定點(diǎn)資格審定辦法,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店,并同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂合同。同時(shí)提出了引進(jìn)競爭機(jī)制,職工選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥,也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥等一系列制度設(shè)計(jì)。1999年,為貫徹《決定》要求,原勞動(dòng)和社會(huì)保障部、原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局三部門聯(lián)合印發(fā)了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào))和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕16號(hào)),確定了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理的基本框架。

2015年,國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》(國發(fā)〔2015〕57號(hào)),取消社會(huì)保險(xiǎn)行政部門實(shí)施的“兩定”資格審查。為落實(shí)“放管服”要求,人社部印發(fā)了《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)),全面取消“兩定”資格審查,完善協(xié)議管理。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制不斷深化,我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷整合,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展迅速,醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量明顯增加,特別是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新的醫(yī)療服務(wù)需求的快速涌現(xiàn),醫(yī)保定點(diǎn)管理工作面臨著新形勢新環(huán)境。根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》關(guān)于建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制,創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理和落實(shí)“放管服”精神要求,進(jìn)一步促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店管理的規(guī)范化、法治化,制定“兩定辦法”。

二、主要內(nèi)容

(一)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》共7章、53條

第一章總則,包括目的依據(jù)、原則和職責(zé)。突出了堅(jiān)持“以人民健康為中心,遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡”的原則。明確了醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者的職責(zé)和關(guān)系。

第二章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定,包括申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍、條件、材料要求,組織評(píng)估、談判協(xié)商,以及不予受理的情形。明確了“正式運(yùn)營至少3個(gè)月即可申請(qǐng),評(píng)估時(shí)間不超過3個(gè)月”等要求,簡化申請(qǐng)辦理環(huán)節(jié)和評(píng)估程序,縮短醫(yī)療機(jī)構(gòu)等待時(shí)間,提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)效率。

第三章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議,執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定,執(zhí)行有關(guān)支付、集中招標(biāo)采購、價(jià)格等政策。及時(shí)報(bào)送醫(yī)療保障結(jié)算清單等信息,報(bào)送醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理所需信息。開展醫(yī)保費(fèi)用審核、績效考核、接受監(jiān)督檢查等。

第四章經(jīng)辦管理服務(wù),包括完善經(jīng)辦規(guī)程,為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù),完善內(nèi)部控制制度,加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理,完善信息系統(tǒng)管理,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展績效考核,加強(qiáng)協(xié)議管理等。

第五章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)態(tài)管理,提出協(xié)議變更、續(xù)約、中止和解除協(xié)議的具體情形。

第六章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督,包括對(duì)協(xié)議申請(qǐng)、評(píng)估、談判協(xié)商、履行和解除等過程監(jiān)督,對(duì)醫(yī)療保障基金使用情況的監(jiān)督,開展社會(huì)監(jiān)督,對(duì)發(fā)現(xiàn)的違約行為及時(shí)處理等。

第七章附則,包括辦法的適用范圍,名詞解釋,協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程的制定完善等。

(二)《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》共7章、50條

第一章總則,包括目的依據(jù)、原則和職責(zé)。突出堅(jiān)持“以人民健康為中心,遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡”的原則。明確了醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和零售藥店三者的職責(zé)和關(guān)系。

第二章定點(diǎn)零售藥店的確定,包括申請(qǐng)醫(yī)療保障定點(diǎn)的零售藥店范圍、條件、材料要求,組織評(píng)估、談判協(xié)商,以及不予受理的情形。明確了“正式運(yùn)營至少3個(gè)月可以申請(qǐng),評(píng)估時(shí)間不超過3個(gè)月”等要求,簡化申請(qǐng)辦理環(huán)節(jié)和評(píng)估程序,縮短零售藥店等待時(shí)間,提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)效率。

第三章定點(diǎn)零售藥店運(yùn)行管理,包括定點(diǎn)零售藥店的權(quán)利和義務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定,執(zhí)行醫(yī)保支付、集中招標(biāo)采購、價(jià)格等政策。做好處方審核和處方藥管理,如實(shí)上傳參保人員購藥信息,配合醫(yī)保行政部門監(jiān)督檢查等工作。

第四章經(jīng)辦管理服務(wù),包括完善經(jīng)辦流程,為定點(diǎn)零售藥店和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。完善內(nèi)部控制制度,加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理。完善醫(yī)保信息系統(tǒng)管理,對(duì)定點(diǎn)零售藥店開展績效考核,建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制等。

第五章定點(diǎn)零售藥店的動(dòng)態(tài)管理,提出協(xié)議變更、續(xù)約、中止和解除協(xié)議的具體情形。

第六章定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督,包括對(duì)協(xié)議申請(qǐng)、評(píng)估、談判協(xié)商、履行和解除等過程的監(jiān)督,對(duì)醫(yī)療保障基金使用情況、藥品服務(wù)等的監(jiān)督。開展社會(huì)監(jiān)督,對(duì)發(fā)現(xiàn)的違約、違法行為及時(shí)處理等。

第七章附則,包括辦法的適用范圍,名詞解釋,協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程的制定完善等。

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