流行性出血熱——一文搞定中西醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師傳染病重要考點,21年中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師傳染病考點分享給大家,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為您整理。傳染病學(xué)可能考慮今年疫情的原因,題目數(shù)量也有所增加。備考中建議西醫(yī)基礎(chǔ)較差的同學(xué),一定多看幾遍基礎(chǔ)課,課下多做練習(xí)多總結(jié),逐步提高。
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流行性出血熱
流行性出血熱又稱腎綜合征出血熱,是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性急性傳染病。
臨床上以發(fā)熱、低血壓休克和腎損害為主要表現(xiàn)。
要點一 病原學(xué)
漢坦病毒屬于布尼亞病毒科漢坦病毒屬,為單股負鏈RNA病毒。
在我國流行的主要是I型、II型。
要點二 流行病學(xué)
(一)傳染源
漢坦病毒具有多宿主性和動物源性,其中以鼠類為主要傳染源。
在我國是黑線姬鼠(野鼠型)、褐家鼠(家鼠型)等。
雖然患者早期的血、尿中攜帶病毒,但人不是主要的傳染源。
(二)傳播途徑
病毒通過鼠等宿主動物的血及唾液、尿、糞便等排出,主要傳播途徑有:
1.呼吸道傳播:含出血熱病毒的鼠排泄物污染塵埃后形成的氣溶膠顆粒經(jīng)呼吸道吸入感染。
2.消化道傳播:進食被染毒鼠排泄物污染的食物后感染。
3.接觸傳播:被鼠類咬傷或破損傷口接觸帶病毒的鼠類排泄物或血液而感染。
4.垂直傳播:孕婦患病后可經(jīng)胎盤感染胎兒。
5.蟲媒傳播:寄生于鼠類身上的革螨或恙螨可通過叮咬人而傳播。
(三)易感人群
人群普遍易感。
感染后多顯性發(fā)病,隱性感染率較低。
青壯年發(fā)病率高。
病后可獲持久免疫。
(四)流行特征
1.地區(qū)性
本病流行廣泛,主要分布在歐亞兩大洲,我國疫情最重,發(fā)病人數(shù)占全球的90%。
本病好發(fā)于我國海拔500m以下的地區(qū),主要分布在豐水帶、多水帶和過渡帶的農(nóng)業(yè)區(qū)。
2.季節(jié)性和周期性
全年均有散發(fā),但有明顯的季節(jié)高峰。
野鼠型發(fā)病以秋冬季為多,家鼠型發(fā)病以春夏季為多。
3.人群分布
各年齡組均可發(fā)病,發(fā)病的多少與接觸傳染源的機會多少有關(guān)。
發(fā)病以青壯年為主,兒童極少見。
男性多于女性,野外工作人員及農(nóng)民發(fā)病率高。
要點三 發(fā)病機制與病理
(一)發(fā)病機制
1.病毒直接作用
在病毒血癥期,幾乎所有的臟器組織中均可檢出漢坦病毒抗原。侵入人體后可隨血流侵襲全身的小血管、毛細血管內(nèi)皮細胞及血小板、單核細胞,并在其中繁殖,造成小血管和毛細血管的損傷,導(dǎo)致多器官病理損害和功能障礙。
2.免疫損傷作用
病毒釋放的抗原與機體產(chǎn)生的特異性抗體結(jié)合形成大量的免疫復(fù)合物,沉積于腎、血管壁等處,在補體的參與下引起相應(yīng)器官和組織的炎癥和損傷。
(二)病理
流行性出血熱的基本病理變化為全身小血管和毛細血管變性、壞死。
以腎臟病變最明顯。
要點四 臨床表現(xiàn)
本病潛伏期為4~46日,一般為7~14日。
典型患者的臨床經(jīng)過可分為發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期及恢復(fù)期等五期。
1.發(fā)熱期
主要表現(xiàn)為感染中毒癥狀、毛細血管損傷和腎臟損害。
起病急驟,突然畏寒、發(fā)熱,體溫在1-2日內(nèi)可達39℃~40℃,熱型多為弛張熱或稽留熱,一般持續(xù)3~7日。
同時出現(xiàn)全身中毒癥狀,高度乏力,周身酸痛,常有典型的“三痛”:頭痛、腰痛、眼眶痛,常伴較突出的胃腸道癥狀。
毛細血管損傷主要表現(xiàn)為“三紅”征:顏面、頸部及上胸部呈彌漫性潮紅,酒醉貌。
2.低血壓休克期
主要為低血容量休克的表現(xiàn)。
一般發(fā)生于第4-6病日,遲者可于8-9日出現(xiàn)。
熱退后病情反而加重是本期的特點。
體溫開始下降或退熱后不久,患者出現(xiàn)低血壓,重者發(fā)生休克。
3.少尿期
少尿期與低血壓休克期常無明顯界限,兩者經(jīng)常重疊或接踵而至,也可由發(fā)熱期直接進入少尿期。
少尿期多發(fā)生于第5~8病日,持續(xù)時間一般為2~5日。
4.多尿期
多尿期一般出現(xiàn)在病程第9~14日,持續(xù)時間一般為7~14日,短者1日,長者可達數(shù)月之久。
本期腎臟損害逐漸修復(fù),腎小球濾過功能恢復(fù),但由于腎小管重吸收功能尚未完全恢復(fù),加上尿素氮等代謝產(chǎn)物潴留引起高滲性利尿作用,以致尿量顯著增多。
在本期水電解質(zhì)紊亂達到高峰,常見低鈉血癥、低鉀血癥,甚至可再次引發(fā)休克。
5.恢復(fù)期
一般在病程的3~4周開始,隨著腎功能的恢復(fù),每日尿量逐漸恢復(fù)至2000mL以內(nèi)。
癥狀逐漸消失,精神及食欲好轉(zhuǎn),完全康復(fù)尚需1~3個月。
要點五 實驗室檢查與其他檢查
(一)—般粒査
1.血常規(guī)
白細胞計數(shù)第3病日后逐漸升高,可達(15~30)x109/L。
血紅蛋白和紅細胞發(fā)熱后期至低血壓休克期血紅蛋白和紅細胞數(shù)升髙,可達150g/L和5.0x1012/L以上。
血小板從第2病日起開始減少,一般在(50~80)x109/L左右,休克期與少尿期最低,并可見異型血小板。
2.尿常規(guī)
尿蛋白第2病日即可出現(xiàn),第4~6病日尿蛋白常達(+++)或(++++),如突然出現(xiàn)大量尿蛋白則有助于診斷。
3.血液生化檢查
多數(shù)患者在低血壓休克期,少數(shù)患者在發(fā)熱后期,尿素氮和肌酐開始升高,多尿移行期末達高峰,多尿后期開始下降。
發(fā)熱期血氣分析以呼吸性堿中毒多見,休克期和少尿期以代謝性酸中毒為主。
血鉀在少尿期多升高,其他期多降低。
4.凝血功能檢查
發(fā)熱期開始血小板減少及功能異常。
若出現(xiàn)DIC,血小板常減少至50×109/L以下。
5.其他檢查
(1)心電圖可出現(xiàn)竇性心動過緩或過速、傳導(dǎo)阻滯等心律失常和心肌受損表現(xiàn)。高血鉀時出現(xiàn)T波高尖,低血鉀時出現(xiàn)U波等。
(2)眼壓明顯增高者常預(yù)示為重癥。腦水腫患者可見視乳頭水腫。
(3)胸部X線檢查約30%的患者有肺水腫、淤血表現(xiàn),約20%的患者出現(xiàn)胸腔積液和胸膜反應(yīng)。
(二)血清學(xué)檢査
特異性抗體檢測:發(fā)病第2日即能檢出特異性抗體IgM1:20為陽性,為臨床常用的早期診斷依據(jù)。
IgG抗體1:40為陽性或1周后兩次抗體滴度上升4倍或以上有診斷意義。
(三)病原學(xué)檢査
應(yīng)用RT-PCR檢測漢坦病毒RNA,敏感性高,有早期診斷價值。
要點六 診斷與鑒別診斷
(一)診斷
1.流行病學(xué)資料
在流行地區(qū)、流行季節(jié),最長潛伏期內(nèi)有疫區(qū)逗留史或直接、間接與鼠類或其糞便有接觸史。
2.臨床表現(xiàn)
包括發(fā)熱、出血、腎損害三大主癥,“三紅”,“三痛”,熱退病情反而加重,有臨床五期經(jīng)過等。
3.實驗室檢查
外周血WBC增多,早期出現(xiàn)異型淋巴細胞(>7%)與血小板減少;
尿蛋白于短期內(nèi)急劇增加,如見膜狀物及包涵體更有助于診斷。
血清特異性抗體IgM陽性,血或尿標(biāo)本病毒抗原或病毒RNA陽性可確定診斷。
(二)鑒別診斷
發(fā)熱期應(yīng)與上呼吸道感染、流感、流行性腦脊髓膜炎、鉤端螺旋體病、敗血癥等疾病相鑒別;
低血壓休克期應(yīng)與中毒型菌痢、休克型肺炎等相鑒別;
少尿期應(yīng)與急性腎小球腎炎及其他原因引起的急性腎衰竭相鑒別;
出血明顯者需與消化性潰瘍出血、血小板減少性紫癜及其他原因所致DIC等鑒別;
腹痛為主要表現(xiàn)者應(yīng)與外科急腹癥相鑒別。
要點七 治療
早發(fā)現(xiàn),早休息,早治療和少搬動(“三早一少”)是關(guān)鍵。治療以綜合療法為主,早期可應(yīng)用抗病毒治療。
治療中要注意防治休克、出血、腎衰竭和繼發(fā)感染。
(一)發(fā)熱期
1.抗病毒
發(fā)病3日內(nèi)可給予利巴韋林,每日1g,靜脈滴注,療程3~5日,可抑制病毒,減輕病情和縮短病程。
2.減輕外滲
應(yīng)早期臥床休息。為降低血管通透性,可給予蘆丁、維生素C、輸注平衡鹽液等。發(fā)熱后期給予20%甘露醇125~250mL,以提高血漿滲透壓,減輕外滲和組織水腫。
3.改善中毒癥狀
高熱以物理降溫為主,慎用發(fā)汗退熱藥,以防大汗進一步喪失血容量;中毒癥狀重者可給予地塞米松5~10mg,靜脈注射;嘔吐頻繁者給予甲氧氯普胺10mg,肌內(nèi)注射。
4.預(yù)防DIC
給予低分子右旋糖酐或丹參注射液靜脈滴注,以降低血液黏滯度。
(二)低血壓休克期
主要是抗休克,力爭穩(wěn)定血壓,預(yù)防重要臟器衰竭。
1.補充血容量
2.糾正酸中毒
3.使用血管活性藥物
4.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素
5.強心
(三)少尿期
治療以穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境,促進利尿,導(dǎo)瀉和透析治療為主。
目前常用腹膜透析和血液透析,以血液透析效果更佳。
透析指征為少尿持續(xù)4日以上或無尿24小時以上,并存在以下情況之—者:①尿素氮>28.56mmol/L。②高分解狀態(tài),尿素氮每日升高>7.14mmol/LD③血鉀>6mmol/L,心電圖有T波高聳等高鉀表現(xiàn)。④高血容量綜合征或伴水腫者。⑤極度煩躁不安或伴腦水腫者。
(四)多尿期
移行期和多尿早期的治療同少尿期。
多尿后期主要是維持水和電解質(zhì)平衡,防治繼發(fā)感染。
(五)恢復(fù)期
應(yīng)注意補充營養(yǎng),適當(dāng)休息,逐步恢復(fù)活動量。
出院后仍應(yīng)休息1~2個月。
(六)積極防治并發(fā)癥
病程中應(yīng)積極防治腔道大出血、心衰、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征及各種繼發(fā)感染等。
要點八 預(yù)防
1.控制傳染源
防鼠、滅鼠是預(yù)防本病的關(guān)鍵措施。
2.切斷傳播途徑
注意食品衛(wèi)生,防止食品被鼠類污染;注意個人防護,不用手接觸鼠及其排泄物;注意滅螨。
3.保護易感人群
疫區(qū)內(nèi)高危人群可接種疫苗。
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