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咳嗽的辨證論治

（一）辨證要點

咳嗽首先應(yīng)辨外感、內(nèi)傷，其次要辨虛實，最后辨咳嗽、痰液的特點，以判別不同的病邪、病理因素、病變臟器與虛損之性質(zhì)。

1.辨外感內(nèi)傷  外感咳嗽，多為新病，起病急，病程短，常伴惡寒、發(fā)熱、頭痛等肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長，可伴它臟見癥。

2.辨證候虛實  外感咳嗽以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥為主，一般屬邪實。而內(nèi)傷咳嗽多為虛實夾雜，本虛標(biāo)實，虛實之間尚有先后主次的不同，它臟有病而及肺者，多因?qū)嵵绿?，肺臟自病者，多因虛致實。詳言之，痰濕、痰熱、肝火多為邪實正虛；肺陰虧耗則屬正虛，或虛中夾實。應(yīng)分清標(biāo)本主次緩急。

3.辨咳嗽及咳痰特點  咳嗽一般從時間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及加重因素鑒別；痰液從色、質(zhì)、量、味等辨別。

咳嗽時作，白天多于夜間，咳而急劇，聲重，或咽癢則咳作者，多為外感風(fēng)寒、風(fēng)熱或風(fēng)燥引起；若咳聲嘶啞，病勢急而病程短者，為外感風(fēng)寒、風(fēng)熱或風(fēng)燥，病勢緩而病程長者，為陰虛或氣虛；咳聲粗濁者，多為風(fēng)熱或痰熱傷津所致；早晨咳嗽，陣發(fā)加劇，咳嗽連聲重濁，痰出咳減者，多為痰濕或痰熱咳嗽；午后、黃昏咳嗽加重，或夜間有單聲咳嗽，咳聲輕微短促者，多屬肺燥陰虛；夜臥咳嗽較劇，持續(xù)不已，少氣或伴氣喘者，為久咳致喘的虛寒證；咳而聲低氣怯者屬虛，洪亮有力者屬實；飲食肥甘、生冷加重者多屬痰濕；情志郁怒加重者因于氣火；勞累、受涼后加重者多為痰濕、虛寒。

咳而少痰者多屬燥熱、氣火、陰虛；痰多者常屬濕痰、痰熱、虛寒；痰白而稀薄者屬風(fēng)、屬寒；痰黃而稠者屬熱；痰白質(zhì)黏者屬陰虛、燥熱；痰白清稀、透明呈泡沫樣者屬虛、屬寒；咯吐血痰者，多為肺熱或陰虛；如膿血相兼者，為痰熱瘀結(jié)成癰之候；咳嗽，咯吐粉紅色泡沫痰，咳而氣喘，呼吸困難者，多屬心肺陽虛，氣不主血；咳痰有熱腥味或腥臭氣者為痰熱，味甜者屬痰濕，味咸者屬腎虛。

（二）治療原則

咳嗽的治療應(yīng)分清邪正虛實。外感咳嗽，多為實證，應(yīng)祛邪利肺，按病邪性質(zhì)分風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥論治。內(nèi)傷咳嗽，多屬邪實正虛。標(biāo)實為主者，治以祛邪止咳；本虛為主者，治以扶正補虛。并按本虛標(biāo)實的主次酌情兼顧。，對于咳嗽的治療，除直接治肺外，還應(yīng)從整體出發(fā)，注意治脾、治肝、治腎等。

（三）證治分類

咳嗽可概括為外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽兩大類。外感咳嗽分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥咳嗽；內(nèi)傷咳嗽分為痰濕、痰熱、肝火、陰虧等證型。

1.外感咳嗽

（1）風(fēng)寒襲肺證

證候主癥：咳嗽聲重，氣急，咽癢，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，或見惡寒、發(fā)熱、無汗等風(fēng)寒表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。

證機(jī)概要：風(fēng)寒襲肺，肺氣失宣。

治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。

代表方：三拗湯合止嗽散加減。

常用藥：麻黃、杏仁、桔梗、前胡、橘皮、金沸草、甘草。

加減：若夾痰濕，咳而痰黏，胸悶，苔膩，可加半夏、厚樸、茯苓以燥濕化痰；咳嗽遷延不已，加紫菀、百部溫潤降逆，避免過于溫燥辛散傷肺。

（2）風(fēng)熱犯肺證

證候主癥：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黃，咳時汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，身楚，或見惡風(fēng)、身熱等風(fēng)熱表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。

證機(jī)概要：風(fēng)熱犯肺，肺失清肅。

治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。

代表方：桑菊飲加減。

常用藥：桑葉、菊花、薄荷、連翹、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大貝母、枇杷葉。

加減：肺熱內(nèi)盛，身熱較著，惡風(fēng)不顯，口渴喜飲者，加黃芩、知母清肺泄熱；熱邪上壅，咽痛，加射干、山豆根、掛金燈、赤芍清熱利咽；夏令夾暑加六一散、鮮荷葉清解暑熱。

（3）風(fēng)燥傷肺證

證候主癥：干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中帶有血絲，口干，初起或伴鼻塞、頭痛、微寒、身熱等表證，舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。

證機(jī)概要：風(fēng)燥傷肺，肺失清潤。

治法：疏風(fēng)清肺，潤燥止咳。

代表方：桑杏湯加減。

常用藥：桑葉、薄荷、淡豆豉、杏仁、前胡、牛蒡子、南沙參、浙貝母、天花粉、梨皮、蘆根。

加減：若熱重不惡寒，心煩口渴，酌加石膏、知母、黑山梔清肺泄熱；肺絡(luò)受損，痰中夾血，配白茅根清熱止血。涼燥證，乃燥證與風(fēng)寒并見，表現(xiàn)干咳少痰或無痰，咽于鼻燥，兼有惡寒發(fā)熱，頭痛無汗，舌苔薄白而干等癥，用藥當(dāng)以溫而不燥、潤而不涼為原則，方取杏蘇散加減。

上述外感咳嗽諸證候忌過早應(yīng)用斂肺、收澀的鎮(zhèn)咳藥。誤用則致肺氣郁遏不得宣暢，不能達(dá)邪外出，邪戀不去，反而久咳傷正。咳嗽是人體祛邪外達(dá)的一種病理表現(xiàn)，治療決不能單純見咳止咳，必須按照不同的病因分別處理。

2.內(nèi)傷咳嗽

（1）痰濕蘊肺證

證候主癥：咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰多，進(jìn)甘甜油膩食物加重，胸悶脘痞，嘔惡食少，體倦，大便時溏，舌苔白膩，脈象濡滑。

證機(jī)概要：脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣。

治法：燥濕化痰，理氣止咳。

代表方：二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減。

常用藥：半夏、陳皮、茯苓、蒼術(shù)、川樸、杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花。

加減：寒痰較重，痰黏自如沫，怯寒背冷，加干姜、細(xì)辛、白芥子溫肺化痰；久病脾虛，神疲，加黨參、白術(shù)、炙甘草；癥狀平穩(wěn)后可服六君子丸以資調(diào)理，或合杏蘇二陳丸標(biāo)本兼顧。

（2）痰熱郁肺證

證候主癥：咳嗽，氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質(zhì)黏厚或稠黃，咯吐不爽，或咯血痰，胸脅脹滿，咳時引痛，面赤，或有身熱，口干而黏，欲飲水，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。

證機(jī)概要：痰熱壅肺，肺失肅降。

治法：清熱肅肺，豁痰止咳。

代表方：清金化痰湯加減。

常用藥：黃芩、山梔、知母、桑白皮、桔梗、杏仁、貝母、瓜蔞、海蛤殼、竹瀝、半夏、橘紅。

加減：痰熱郁蒸，痰黃如膿或有熱腥味，加魚腥草、金蕎麥根、浙貝母、冬瓜仁、薏苡仁等清熱化痰；痰熱壅盛，腑氣不通，胸滿咳逆，痰涌，便秘，配葶藶子、大黃、風(fēng)化硝瀉肺通腑逐痰；痰熱傷津，口干，舌紅少津，配北沙參、天冬、花粉養(yǎng)陰生津。

（3）肝火犯肺證

證候主癥：咳嗽呈陣發(fā)性，表現(xiàn)為上氣咳逆陣作，咳時面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)黏，或如絮條，胸脅脹痛，咳時引痛，癥狀可隨情緒波動而增減，舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。

證機(jī)概要：肝郁化火，上逆侮肺。

治法：清肺瀉肝，順氣降火。

代表方：黛蛤散合加減瀉白散加減。

常用藥：桑白皮、地骨皮、黃芩、山梔、丹皮、青黛、海蛤殼、粳米、蘇子、竹茹、枇杷葉、甘草。

加減：肺氣郁滯，胸悶氣逆，加瓜蔞、桔梗、枳殼、旋覆花利氣降逆；痰黏難咯，加海浮石、知母、貝母清熱豁痰；火郁傷津，咽燥口干，咳嗽日久不減，酌加北沙參、麥冬、天花粉、訶子養(yǎng)陰生津斂肺。

（4）肺陰虧耗證

證候主癥：干咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，盜汗，日漸消瘦，神疲，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

證機(jī)概要：肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤降。

治法：滋陰潤肺，化痰止咳。

代表方：沙參麥冬湯加減。

常用藥：沙參、麥冬、花粉、玉竹、百合、川貝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮、甘草。

加減：肺氣不斂，咳而氣促，加五味子、訶子以斂肺氣；陰虛潮熱，酌加功勞葉、銀柴胡、青蒿、鱉甲、胡黃連以清虛熱；熱傷血絡(luò)，痰中帶血，加牡丹皮、山梔、藕節(jié)清熱止血。

內(nèi)傷咳嗽忌用宣肺散邪法。誤用每致耗損陰液，傷及肺氣，正氣愈虛。必須注意調(diào)護(hù)正氣，即使虛實夾雜，亦當(dāng)標(biāo)本兼顧。

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