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嘔吐的辨證論治

（一）辨證要點

應首辨可吐不可吐，次辨虛實，再辨嘔吐物。

降逆止嘔為治療嘔吐的正治之法，但人體在應激反應狀態(tài)下會出現(xiàn)保護性的嘔吐，使胃內(nèi)有害物質(zhì)排出體外，不需要運用止吐的方法。如胃有痰飲、食滯、毒物、癰膿等有害之物發(fā)生嘔吐時，不可見嘔止嘔，當使邪有出路。甚至當嘔吐不暢時，尚可用探吐之法，切不可降逆止嘔，以免留邪。

實證嘔吐一般起病較急，病程較短，發(fā)病因素明顯，多為感受外邪、傷于飲食、情志失調(diào)等，嘔吐量較多，吐出物多酸臭，形體壯實，脈多實而有力；虛證嘔吐，大多起病較緩，病程較長，或表現(xiàn)為時作時止，發(fā)病因素不甚明顯，吐出物不多，無酸臭，常伴精神疲乏，倦怠乏力，脈弱無力等癥。

嘔吐病證有寒、熱、虛、實之別，詳審嘔吐物的性狀及氣味，可幫助辨證。若嘔吐物酸腐量多，氣味難聞者，多屬食積內(nèi)腐；若嘔吐出苦水、黃水者，多由膽熱犯胃；若嘔吐物為酸水、綠水者，多因肝熱犯胃；若嘔吐物為濁痰涎沫者，多屬痰飲中阻；嘔吐清水者，多因脾胃虛寒；泛吐少量黏沫者，多為胃陰不足。

（二）治療原則

嘔吐一證，總由胃氣上逆所致，故和胃降逆為其總的治療原則。實證嘔吐應以祛邪為先，注重辛散邪氣，開結(jié)宣壅，以達到和降胃氣的目的?？筛鶕?jù)病邪性質(zhì)的不同而分別采用疏表、消食、化飲、疏肝等法，用藥應主辛通苦降。虛證治法應以扶正為主，以求正復而嘔吐自愈。臨證根據(jù)表現(xiàn)辨別陰陽虛虧，分別采用健運脾胃、益氣溫通和滋養(yǎng)胃陰、柔潤和降之法。對于虛實兼夾者，則應細審其標本緩急主次而治之。嘔吐患者一般飲食不馨，脾運不健，更是惡于藥味，因此施藥時應盡量選用芳香悅脾之品，以求藥食盡入而不拒。

（三）證治分類

1.外邪犯胃證

證候主癥：突然嘔吐，胸脘滿悶，發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔白膩，脈濡緩。

證機概要：外邪犯胃，中焦氣滯，濁氣上逆。

治法：疏邪解表，化濁和中。

代表方：藿香正氣散加減。

常用藥：藿香、紫蘇、白芷、大腹皮、厚樸、半夏、陳皮、白術、茯苓、甘草、桔梗、生姜、大棗。

加減：伴見脘痞噯腐，飲食停滯者，可去白術，加雞內(nèi)金、神曲以消食導滯；如風寒偏重，癥見寒熱無汗，頭痛身楚，加荊芥、防風、羌活祛風寒，解表邪；夏令感受暑濕，嘔吐而并見心煩口渴者，本方去香燥甘溫之藥，加入黃連、佩蘭、荷葉之屬以清暑解熱，或改用黃連香薷飲加減；如感受穢濁之氣，惡心嘔吐，可先吞服玉樞丹以辟濁止嘔。

2.食滯內(nèi)停證

證候主癥：嘔吐酸腐，脘腹脹滿，暖氣厭食，大便或溏或結(jié)，舌苔厚膩，脈滑實。

證機概要：食積內(nèi)停，氣機受阻，濁氣上逆。

治法：消食化滯，和胃降逆。

代表方：保和丸加減。

常用藥：山楂、神曲、萊菔子、陳皮、半夏、茯苓、連翹。

加減：若因肉食而吐者，重用山楂；因米食而吐者，加谷芽；因面食而吐者，重用萊菔子，加麥芽；因酒食而吐者，加蔻仁、葛花，重用神曲；因食魚、蟹而吐者，加蘇葉、生姜；因豆制品而吐者，加生蘿卜汁；若食物中毒嘔吐者，用燒鹽方探吐，防止腐敗毒物被吸收；如積滯較多，腹?jié)M便秘，可合用小承氣湯以導滯通腑，使?jié)釟庀滦?，則嘔吐自止；若由胃中積熱上沖，食已即吐，口臭而渴，苔黃脈數(shù)者，宜用竹茹湯以清胃降逆。

3.痰飲內(nèi)阻證

證候主癥：嘔吐清水痰涎，脘悶不食，頭眩心悸，舌苔白膩，脈滑。

證機概要：痰飲內(nèi)停，中陽不振，胃氣上逆。

治法：溫中化飲，和胃降逆。

代表方：小半夏湯合苓桂術甘湯加減。

常用藥：半夏、生姜、茯苓、白術、甘草、桂枝。

加減：脘腹脹滿，舌苔厚膩者，可去白術，加蒼術、厚樸以行氣除滿；脘悶不食者加白蔻仁、砂仁化濁開胃；胸膈煩悶，口苦，失眠，惡心嘔吐者，可去桂枝，加黃連、陳皮化痰泄熱，和胃止嘔。

4.肝氣犯胃證

證候主癥：嘔吐吞酸，暖氣頻繁，胸脅脹痛，舌淡紅，苔薄，脈弦。

證機概要：肝氣不疏，橫逆犯胃，胃失和降。

治法：疏肝理氣，和胃降逆。

代表方：四七湯加減。

常用藥：蘇葉、厚樸、半夏、生姜、茯苓、大棗。

加減：若胸脅脹滿疼痛較甚，加川楝子、郁金、香附、柴胡疏肝解郁；如嘔吐酸水，心煩口渴，宜清肝和胃，辛開苦降，可酌加左金丸及山梔、黃芩等；嘔吐黃色苦水，則為膽液外溢，可加白芍、枳殼、木香、金錢草等疏肝利膽；若兼見胸脅刺痛，或嘔吐不止，諸藥無效，舌有瘀斑者，可酌加桃仁、紅花等活血化瘀。

5.脾胃氣虛證

證候主癥：惡心嘔吐，食欲不振，食入難化，胸脘痞悶，大便不暢，舌淡胖，苔薄，脈細。

證機概要：脾胃氣虛，納運無力，胃虛氣逆。

治法：健脾益氣，和胃降逆。

代表方：香砂六君子湯加減。

常用藥：黨參、茯苓、白術、甘草、半夏、陳皮、木香、砂仁。

加減：若嘔吐頻作，噫氣脘痞，可酌加旋覆花、代赭石以鎮(zhèn)逆止嘔；若嘔吐清水較多，脘冷肢涼者，可加附子、肉桂、吳茱萸以溫中降逆止嘔。

6.脾胃陽虛證

證候主癥：飲食稍多即吐，時作時止，面色（白光）白，倦怠乏力，喜暖惡寒，四肢不溫，大便溏薄，舌質(zhì)淡，脈濡弱。

證機概要：脾胃虛寒，失于溫煦，運化失職。

治法：溫中健脾，和胃降逆。

代表方：理中湯加減。

常用藥：人參、白術、干姜、甘草。

加減：若嘔吐甚者，加砂仁、半夏等理氣降逆止嘔；若嘔吐清水不止，可加吳茱萸、生姜以溫中降逆止呃；若久嘔不止，嘔吐之物完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡胖，脈沉細，可加制附子、肉桂等溫補脾腎之陽。

7.胃陰不足證

證候主癥：嘔吐反復發(fā)作，或時作干嘔，似饑而不欲食，口燥咽干，舌紅少津，脈細數(shù)。

證機概要：胃陰不足，胃失濡潤，和降失司。

治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。

代表方：麥門冬湯加減。

常用藥：人參、麥冬、粳米、甘草、半夏、大棗。

加減：若嘔吐較劇者，可加竹茹、枇杷葉以和降胃氣；若口干，舌紅，熱甚者，加黃連清熱止嘔；大便干結(jié)者，加瓜蔞仁、火麻仁、白蜜以潤腸通便；伴倦怠乏力，納差舌淡，加太子參、山藥益氣健脾。

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