醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)主管護(hù)師資格考試：《答疑周刊》2015年25期

【內(nèi)科護(hù)理學(xué)】患者，女性，78歲，慢性咳嗽、咳痰20余年，近5年來活動(dòng)后氣急，一周前感冒后痰多，氣急加劇。近2天嗜睡。化驗(yàn)：WBC18.6×109／L，中性0.9，動(dòng)脈血pH7.29，PaO248mmHg，PaCO280mmHg。

若經(jīng)藥物治療無效，患者自主呼吸停止，應(yīng)立即給予

A.經(jīng)口氣管插管

B.氣管切開

C.無創(chuàng)機(jī)械通氣

D.高濃度吸氧

E.體外心臟按壓

【正確答案】A

【學(xué)員提問】為什么不是氣管切開，她都呼吸停止了。

【答案】1、經(jīng)口氣管插管（1）因嚴(yán)重低氧血癥和（或）高CO2血癥，或其他原因需要較長期機(jī)械通氣，而又不考慮進(jìn)行氣管切開的患者。

（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，隨時(shí)有誤吸危險(xiǎn)者。

（3）下呼吸道分泌物過多或出血需要反復(fù)吸引者。

（4）上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。

（5）因診斷和治療需要，在短時(shí)間內(nèi)要反復(fù)插入支氣管鏡者，為了減少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行氣管插管。

（6）患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機(jī)械通氣者。

（7）外科手術(shù)和麻醉，如需要長時(shí)間麻醉的手術(shù)、低溫麻醉及控制性低血壓手術(shù)，部分口腔內(nèi)手術(shù)預(yù)防血性分泌物阻塞氣道、特殊手術(shù)的體位等。

2、經(jīng)鼻氣管插管：除了緊急搶救經(jīng)口插管外，余同經(jīng)口插管。

氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥（1）預(yù)防性：對可能出現(xiàn)呼吸道梗阻或下呼吸道分泌物阻塞的疾病，氣管切開做為輔助治療方法。①神經(jīng)系統(tǒng)病，由于病變侵及呼吸中樞，使呼吸反射障礙而出現(xiàn)呼吸困難。如傳染性多發(fā)性神經(jīng)炎、延髓型脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、腦血管疾病等。②各種原因的昏迷如顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤，氣管切開術(shù)可防止或解除因咳嗽機(jī)能及吞咽機(jī)能抑制及喉痙攣引起的呼吸道阻塞。③做頭部某些手術(shù)時(shí)，為保持術(shù)后呼吸道通暢，術(shù)前可施行氣管切開術(shù)。④胸部或腹部大手術(shù)后，重病年老體弱病人，因咳嗽機(jī)制差，易致下呼吸道分泌物阻塞，早期氣管切開以預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。⑤不能經(jīng)口插管者，可經(jīng)氣管插管麻醉。

（2）治療性：①喉梗阻。②下呼吸道分泌物阻塞者。③某些下呼吸道異物，可經(jīng)氣管切開處取出。

針對患者選擇經(jīng)口氣管插管更加合適。

【外科護(hù)理學(xué)】

【學(xué)員提問】反映休克好轉(zhuǎn)是尿量增加還是四肢溫暖

【答案】尿量是判斷血容量是否充足的簡便而可靠的指標(biāo)。

病人安靜，成人脈搏在100次／分（小兒140次／分）以下，心音強(qiáng)而有力，肢端溫暖，收縮壓在90mmHg以上，中心靜脈壓0.59～1.18kPa（6～12cmH2O），說明血容量已基本補(bǔ)足。

都是的。

【婦科護(hù)理學(xué)】

【學(xué)員提問】老師，有宮頸癌分期的總結(jié)嗎

【解析】子宮頸癌的分期（FIGO，1995）

0期原位癌（不列人浸潤癌治療效果統(tǒng)計(jì)中）。

I期癌局限于宮頸（癌擴(kuò)展到宮體，在分期中不予考慮）。

Ia期宮頸臨床前癌，即肉眼未見病變，顯微鏡下才能診斷，又稱早期浸潤、鏡下早期浸潤癌、原位癌早期浸潤等。間質(zhì)浸潤最深5mm，寬度在7mm以內(nèi)。

Ia1期微灶間質(zhì)浸潤癌，即鏡下見輕微間質(zhì)浸潤，浸潤深度＜3mm，寬度＜7mm。

Ia2期鏡下可測量的微小癌，其浸潤間質(zhì)深度為上皮或間質(zhì)的基底膜下＞3mm，≤5mm，其水平方向播散不超過7mm。

Ib期病變范圍超出Ia2期，臨床可見或不可見病變。血管間隙浸潤，血管內(nèi)或淋巴管內(nèi)有瘤栓不改變分期，但應(yīng)注明，以便將來判斷是否影響治療效果。

Ib1期臨床見病灶直徑≤4cm者。

Ib2期臨床見癌灶直徑＞4cm者。

II期癌灶超越宮頸，陰道浸潤未達(dá)下1／3，宮旁浸潤未達(dá)盆壁。

IIa期癌累及陰道為主，無明顯宮旁浸潤。

IIb期癌浸潤宮旁為主，無明顯陰道浸潤。

III期癌灶超越宮頸，陰道浸潤已達(dá)下1／3，宮旁浸潤已達(dá)盆壁，有腎盂積水或腎無功能者均列入III期，但非癌所致的腎盂積水及腎功能者除外。

IIIa期癌累及陰道為主，已達(dá)下1／3。IIIb期癌浸潤宮旁為主，已達(dá)盆壁，或有腎盂積水或腎無功能者。

IV期癌播散超出真骨盆，或癌浸潤膀骯粘膜及直腸粘膜。IVa期癌浸潤膀胱粘膜或直腸粘膜。

IVb期癌浸潤超出真骨盆，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

【兒科護(hù)理學(xué)】

【學(xué)員提問】你好，為什么室早要停洋地黃藥物

【解析】洋地黃類藥理作用

1）正性肌力作用：洋地黃主要通過抑制心肌細(xì)胞膜上的Na-K ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na濃度升高，K濃度降低，Na與Ca進(jìn)行交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca濃度升高而使心肌收縮力增強(qiáng)。而細(xì)胞內(nèi)K濃度降低成為洋地黃中毒的主要原因。

2）電生理作用一般治療劑量下，洋地黃可一直心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對房室交界區(qū)的抑制最為明顯。大劑量可提高心房，交界區(qū)及心室的自律性，當(dāng)血鉀降低時(shí)更容易發(fā)生各種心律失常。

3）迷走神經(jīng)興奮作用：對迷走神經(jīng)的直接興奮作用是洋地黃類的一個(gè)獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，長期應(yīng)用地高辛，即使是較小劑量也可以對抗心衰時(shí)交感神經(jīng)興奮的不利影響。

室早：心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手術(shù)和左室假腱索等均可使心肌受到機(jī)械、電、化學(xué)性刺激而發(fā)生室早。洋地黃、奎尼丁、三環(huán)抗抑郁藥中毒發(fā)生嚴(yán)重心律失常之前常先有室早出現(xiàn)。電解質(zhì)紊亂、精神不安、過量煙、酒、咖啡亦能誘發(fā)室早。室早常見于冠心病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病與二尖瓣脫垂病人。

注意事項(xiàng)

1）洋地黃排泄緩慢，易于蓄積中毒，故用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，原則上兩周內(nèi)未用過慢效洋地黃者，才能按常規(guī)用量給予洋地黃，否則應(yīng)按具體情況調(diào)整用量。

2）如有腎功能不全，尿量減少時(shí)，洋地黃排泄少，易中毒；老年人對藥物的(尤其是洋地黃類)耐受性降低，易中毒。故用藥劑量應(yīng)取常人量的12～13。

3）強(qiáng)心甙治療量和中毒量之間相差很小，每個(gè)病人對其耐受性和消除速度又有很大差異，而所列各洋地黃劑量大都是平均劑量，故需要根據(jù)病情、制劑、療效及其他因素來摸索不同病人的最佳劑量。

4）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瘤及小兒急性風(fēng)濕熱所引起的心力衰竭，忌用或慎用強(qiáng)心甙。心肌炎及肺心病對強(qiáng)心甙敏感，應(yīng)注意用量。

5）強(qiáng)心甙中毒：見第五類抗心律失常藥物的不良反應(yīng)及處理。

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