胰島素促泌劑在2型糖尿病治療中占有重要地位

胰島素分泌缺陷對于2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展起著關(guān)鍵作用。循證醫(yī)學(xué)也已證明，以促泌劑為基礎(chǔ)的長期強(qiáng)化降糖治療可以減少大血管和微血管并發(fā)癥。鑒于中國2型糖尿病患者肥胖程度遠(yuǎn)不及西方人群，其胰島素分泌不足在驅(qū)動血糖異常升高的過程中起著不可忽視的作用，因此，胰島素促泌劑在2007年中國糖尿病防治指南里被推薦為中國2型糖尿病患者的一線用藥。

促泌劑主要通過關(guān)閉胰島β細(xì)胞膜上ATP依賴性鉀離子通道而促進(jìn)胰島素分泌，主要包括傳統(tǒng)的磺脲類和新型的非磺脲類促泌劑。作為最早使用的口服降糖藥，磺脲類藥物至今在臨床使用中有著其他藥物不能取代的地位。

瑞格列奈改善早相胰島素分泌，與磺脲類降糖效果相當(dāng)，但嚴(yán)重低血糖明顯減少

非磺脲類促泌劑瑞格列奈（苯甲酸衍生物）和那格列奈（苯丙氨酸衍化物）對胰島β細(xì)胞上的鉀離子通道選擇性更強(qiáng)，因而，其特異性更高。正是由于這些作用機(jī)制上的特點(diǎn)，非磺脲類促泌劑具有可直接改善胰島素早相分泌缺陷，從而對降低餐后血糖有著獨(dú)特優(yōu)勢。研究發(fā)現(xiàn)，瑞格列奈治療組的I相胰島素分泌可恢復(fù)至健康對照組水平。而且，瑞格列奈還可以恢復(fù)胰島素脈沖式分泌，并在一定程度上改善胰島素敏感性。鑒于瑞格列奈具有葡萄糖濃度依賴性地促進(jìn)胰島素分泌，尤其是特異性地促進(jìn)早相胰島素分泌的能力，故可以使胰島素分泌峰值與餐后血糖升高的峰值更加協(xié)調(diào)。在血糖控制相近的前提下，瑞格列奈治療組嚴(yán)重低血糖發(fā)生率比磺脲類治療組降低60%。不僅如此，已有研究證實(shí)，瑞格列奈不增加心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。

Meta分析顯示，瑞格列奈可使HbA1c下降1.5%－2.0%，空腹血糖和餐后血糖可分別降低1.8－3.9 mmol/L和3.7－7.2 mmol/L。 在二甲雙胍單藥治療血糖控制不佳的肥胖患者，瑞格列奈與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，三個(gè)月治療達(dá)標(biāo)率聯(lián)合組分別是瑞格列奈和二甲雙胍單藥治療組的2.7和3倍。

瑞格列奈可在合并肝腎功能不全的患者中酌情使用

腎臟損害是2型糖尿病患者的常見并發(fā)癥之一。研究證實(shí)，瑞格列奈對腎臟具有很好的安全性。它是第一個(gè)被FDA、EMEA和SFDA去除腎功能不全禁忌證的口服降糖藥。甚至在較重腎功能不全（內(nèi)生肌酐清除率低于30 mL/min·1.73m2）的2型糖尿病患者，使用瑞格列奈也不增加低血糖發(fā)生率。

此外，在中度至重度慢性肝病患者中的試驗(yàn)表明，瑞格列奈在肝臟的藥效學(xué)及安全性與正常人無顯著差異。因此，雖然主要在肝臟代謝，瑞格列奈的肝臟安全性較高。

瑞格列奈的適用人群

瑞格列奈的臨床應(yīng)用給2型糖尿病的治療提供了更多的選擇，特別適合應(yīng)用于新診斷，早期及老年2型糖尿病患者。2型糖尿病疾病早期存在早相胰島素分泌缺失、脈沖分泌受損等病理改變。以早相分泌缺失為主要特征的胰島功能紊亂甚至發(fā)生在高血糖之前，并可預(yù)示高血糖的發(fā)生，也是餐后血糖升高的根本原因。 Monnier等報(bào)道，病程小于8.4年的糖尿病患者以餐后血糖升高為主，而空腹血糖接近正常；這也與中國絕大多數(shù)新診斷患者餐后血糖升高的特點(diǎn)一致。瑞格列奈口服吸收快，達(dá)峰迅速，能改善餐后血糖，具備更少低血糖發(fā)生之優(yōu)勢，它改善早相胰島素分泌，從而抑制胰高血糖素的產(chǎn)生，降低游離脂肪酸含量，有利于解除高糖、高脂毒性作用。因此，尤為適合新診斷和病程較短的2型糖尿病患者。

瑞格列奈可每次給藥0.5mg-4mg，隨餐服用，漏餐停用的靈活給藥方式，也為制定個(gè)體化給藥方案提供了可能性，故本藥尤為適用于用餐不規(guī)律者以及不易記住服藥時(shí)間的老年患者。該藥在老年人群（65歲以上）以及年輕人中的藥代動力學(xué)特征，耐受性以及低血糖發(fā)生率均無差異。因此，盡管老年患者多合并腎、肝、心功能不全等，應(yīng)用瑞格列奈也是安全的。

總之， 瑞格列奈降糖能力與磺脲類相當(dāng)，其低血糖發(fā)生率低，普遍適用于2型糖尿病患者，尤其適用于新診斷，早期及老年2型糖尿病患者。