心臟聽(tīng)診是心臟檢查的重要內(nèi)容，?？色@得極其重要的資料，并作為診斷的依據(jù)。心臟聽(tīng)診需要反復(fù)實(shí)踐，細(xì)心體驗(yàn)，才能逐步掌握這項(xiàng)較難的臨床基本功。心臟聽(tīng)診時(shí)，被檢者可采取坐位或仰臥位，必要時(shí)可使被檢者改變體位，或囑被檢者在深呼氣末屏住呼吸，有助于聽(tīng)清和辨別心音或雜音?；蛟诓∏樵S可的情況下作適當(dāng)活動(dòng)，以使某些雜音更易聽(tīng)到。聽(tīng)診時(shí)環(huán)境應(yīng)安靜，醫(yī)生的思想要高度集中，仔細(xì)而認(rèn)真地按規(guī)范的方法聽(tīng)診。

（一）心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)（auscultatory valve area）

將聽(tīng)診器的體件置于心前區(qū)，即可聽(tīng)到心臟搏動(dòng)的聲音。心臟各瓣膜開(kāi)閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳到胸壁，聽(tīng)診最清楚的部位即心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)，簡(jiǎn)稱某瓣膜區(qū)。瓣膜區(qū)是由瓣膜產(chǎn)生的聲音沿血流方向傳導(dǎo)到胸壁特定部位而命名，因此與瓣膜的解剖位置并不完全一致。傳統(tǒng)的心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)為4個(gè)瓣膜5個(gè)區(qū)：

1.心尖部（二尖瓣區(qū)）（mitral valve area） 位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)。心臟大小正常時(shí)，多位于第五肋間左鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)；當(dāng)心臟增大時(shí)，聽(tīng)診部位隨心尖位置向左或左下移位。

2.肺動(dòng)脈瓣區(qū)（pu1monary valve area）胸骨左緣第二肋間。

3.主動(dòng)脈瓣區(qū)（aortic valve area）胸骨右緣第二肋間。

4.主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)（the second aortic valve area） 胸骨左緣第三、四肋間。

5.三尖瓣區(qū)（tricuspid valve area） 胸骨體下端左緣或右緣。

國(guó)外有的教科書上認(rèn)為這些命名很模糊，容易與解剖位置混淆，而且由于心臟位置的變化，最佳聽(tīng)診位置不是固定不變的，因此主張應(yīng)該避免使用。如有很多主動(dòng)脈瓣狹窄的患者收縮期雜音最強(qiáng)的部位在“二尖瓣區(qū)”，而某些二尖瓣反流雜音最強(qiáng)的部位在“肺動(dòng)脈瓣區(qū)或”主動(dòng)脈瓣區(qū)“。最明確的描述雜音位置的方法是應(yīng)用心尖部及胸骨緣作為標(biāo)記，胸骨緣再進(jìn)一步用肋間隙進(jìn)行限定?？梢赃@樣描述雜音最強(qiáng)的位置：”心尖部“、”胸骨左緣第二肋間“或”心尖部與胸骨左下緣之間“。

（二）聽(tīng)診順序

心臟聽(tīng)診順序有三種方法，各有其特點(diǎn)。通常按下列逆時(shí)針?lè)较蛞来温?tīng)診：從心尖部（二尖瓣區(qū)）開(kāi)始一肺動(dòng)脈瓣區(qū)一主動(dòng)脈瓣區(qū)一主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)一三尖瓣區(qū)。在視、觸和叩診時(shí)已了解了心尖搏動(dòng)的具體位置，聽(tīng)診心率、心律時(shí)也多在心尖部檢查，心率不太快的情況下心尖部辨別第一、第二心音并不困難，而且二尖瓣損害產(chǎn)生的雜音最常見(jiàn)，因此聽(tīng)診一般從心尖部開(kāi)始。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音清楚，可作為辨別第一、第二心音最可靠的依據(jù)，并以此區(qū)分收縮期和舒張期，因此選擇肺動(dòng)脈瓣區(qū)隨心尖部后聽(tīng)診。主動(dòng)脈瓣的病變發(fā)生率僅次于二尖瓣，列第二位，所以依次聽(tīng)診主動(dòng)脈瓣區(qū)和主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)。最后在三尖瓣區(qū)聽(tīng)診。此外，逆時(shí)針?lè)较蚵?tīng)診順序易學(xué)易記，不易遺漏，特別適用于初學(xué)者。

也有介紹所謂“8”字形聽(tīng)診順序的，即從心尖部（二尖瓣區(qū)）開(kāi)始一主動(dòng)脈瓣區(qū)一肺動(dòng)脈瓣區(qū)一三尖瓣區(qū)，主要依據(jù)是瓣膜損害和雜音出現(xiàn)的幾率，二尖瓣區(qū)最高，主動(dòng)脈瓣其次，肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣的器質(zhì)性損害少見(jiàn)。

國(guó)外不少教科書上介紹心臟聽(tīng)診從心底部到心尖部的順序，包括胸骨體上部右側(cè)位置、左側(cè)胸骨緣的全部及心尖。因?yàn)樵谛牡撞柯?tīng)診第二心音最清楚，有助于確定或區(qū)分收縮期或舒張期。先用膜式聽(tīng)診器應(yīng)聽(tīng)診每一個(gè)位置，以辨別心音及雜音，特別是胸骨體上部左側(cè)的S.分裂。在聽(tīng)診左側(cè)下胸骨體及心尖部時(shí)應(yīng)加用鐘式聽(tīng)診器來(lái)辨別舒張期充盈音及舒張期隆隆樣雜音（二尖瓣狹窄）。對(duì)某些患者也應(yīng)該聽(tīng)診頸動(dòng)脈、腋下及胸骨體下部右側(cè)位置。

（三）聽(tīng)診內(nèi)容

聽(tīng)診內(nèi)容包括心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音和心包摩擦音。

1.心率（heart rate）

指每分鐘心跳的次數(shù)。一般在心尖部聽(tīng)取第一心音，計(jì)數(shù)1分鐘。正常成人心率范圍為60～100次/分，多數(shù)為70～80次/分，女性稍快，兒童偏快（3歲以下兒童的心率多在100次/分以上），老年人多偏慢。成年人心率超過(guò)100次/分，嬰幼兒心率超過(guò)150次/分，稱為心動(dòng)過(guò)速（tachycardia）。運(yùn)動(dòng)、興奮、激動(dòng)等生理情況下心率增快，可達(dá)100～150次/分。如心率突然增快至160～240次/分，持續(xù)一段時(shí)間后突然終止，宜考慮為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，多在精神緊張、情緒激動(dòng)、過(guò)度疲勞、煙酒過(guò)度或甲狀腺功能亢進(jìn)癥等情況下誘發(fā)。在心臟病患者中，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和風(fēng)濕性心瓣膜病患者較易發(fā)生多種類型的心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)則可誘發(fā)心功能不全。心率低于60次/分，稱為心動(dòng)過(guò)緩（bradycardia）。迷走神經(jīng)張力過(guò)高、顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲狀腺功能低下、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，或服用某些藥物（普萘洛爾、美托洛爾等）均可使心率減慢。須注意的是不少健康者，尤其是運(yùn)動(dòng)員、長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)的工人或農(nóng)民，安靜時(shí)心率可低于60次/分，但沒(méi)有臨床意義。

2.心律（cardiac rhythm）

指心臟搏動(dòng)的節(jié)律。正常成人心律規(guī)整，心率稍慢者及兒童的心律稍有不齊，呼吸（吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢）也可引起心律不齊，稱為竇性心律不齊，一般無(wú)臨床意義。聽(tīng)診時(shí)可發(fā)現(xiàn)的心律失常主要有期前收縮（premature contraction）和心房顫動(dòng)（atrial fibrillation）。在規(guī)整心跳的基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一次心跳，為期前收縮，其后有一個(gè)較長(zhǎng)的間歇。有學(xué)者認(rèn)為每分鐘期前收縮少于6次者為偶發(fā)，等于或多于6次者為頻發(fā)。頻發(fā)性期前收縮可有規(guī)律地出現(xiàn)，如果每次竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮稱為二聯(lián)律（bigeminalbeats）；每二次竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮稱為三聯(lián)律（trigeminal beats），以此類推。期前收縮按其來(lái)源可分為房性、交界性和室性3種，在心電圖上容易辨認(rèn)，但聽(tīng)診時(shí)難以區(qū)別。精神刺激、醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理過(guò)度疲勞、過(guò)量飲酒或濃茶，以及某些藥物等可誘發(fā)期前收縮。各種器質(zhì)性心臟病或直接刺激心臟，也可引起期前收縮，特別是頻發(fā)性室性期前收縮更具臨床意義。

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）的聽(tīng)診特點(diǎn)為：①心律絕對(duì)不齊；②第一心音強(qiáng)弱不等；③脈率低于心率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀或短絀脈（pulse deficit）。房顫時(shí)心房肌失去正常有節(jié)律而有力的收縮，取而代之為極為迅速、微弱而不規(guī)則的顫動(dòng)（350～600次/分）。大部分心房下傳的激動(dòng)在房室結(jié)內(nèi)受到干擾而不能傳至心室，使下傳的激動(dòng)也毫無(wú)規(guī)律，因而使心室收縮極不規(guī)則；心室舒張期長(zhǎng)短不一，使心音強(qiáng)弱不等；有些弱的搏動(dòng)心輸出量顯著下降，不能使周圍血管產(chǎn)生搏動(dòng)或搏動(dòng)過(guò)弱而不能觸及，從而發(fā)生脈搏短絀現(xiàn)象。房顫可以是發(fā)作性的，但慢性持續(xù)性房顫更為多見(jiàn)，絕大多數(shù)為器質(zhì)性心臟病所致，常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。

3.心音（cardiac sound）

健康人心臟可以聽(tīng)到兩個(gè)性質(zhì)不同的聲音交替出現(xiàn)，稱之為第一心音和第二心音。某些健康兒童和青少年在第二心音后有時(shí)可聽(tīng)到一個(gè)較弱的第三心音。第四心音一般聽(tīng)不到，如能聽(tīng)到則多為病理性。

（1）正常心音

1）第一心音（first heart sound，S1）：第一心音的產(chǎn)生主要是因二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動(dòng)所致。其他如半月瓣的開(kāi)放、心室肌收縮、血流沖擊心室壁和大血管壁所引起的振動(dòng)，以及心房收縮的終末部分，也參與第一心音的形成。第一心音標(biāo)志著心室收縮（收縮期）的開(kāi)始，約在心電圖qRS波群后0.02～0.04s。第一心音聽(tīng)診特點(diǎn)：①音調(diào)較低；②聲音較響；③性質(zhì)較鈍；④占時(shí)較長(zhǎng)（持續(xù)約0.1s）；⑤與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)；⑥心尖部聽(tīng)診最清楚。

2）第二心音（second heart sound，S2）：主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)，對(duì)第二心音的產(chǎn)生起主要的作用。此外，房室瓣開(kāi)放、心室舒張開(kāi)始時(shí)心肌舒張和乳頭肌、腱索的振動(dòng)，以及血流對(duì)大血管壁的沖擊引起的振動(dòng)，也參與第二心音的形成。第二心音出現(xiàn)在心室的等容舒張期，標(biāo)志著心室舒張的開(kāi)始，約在心電圖T波的終末或稍后。

第二心音聽(tīng)診特點(diǎn)：①音調(diào)較高；②強(qiáng)度較低；③性質(zhì)較清脆；④占時(shí)較短（持續(xù)約0.08s）；⑤在心尖搏動(dòng)后出現(xiàn)；⑥心底部聽(tīng)診最清楚。

正確區(qū)分第一心音和第二心音，才能正確判斷收縮期和舒張期，確定額外心音或雜音出現(xiàn)時(shí)期以及與第一、第二心音問(wèn)的時(shí)間關(guān)系。因此，辨別第一心音和第二心音具有重要的臨床意義。辨別要點(diǎn)有：①第一心音較長(zhǎng)而音調(diào)較低，第二心音則較短而音調(diào)較高。②第一心音與第二心音的間距較短，而第二心音與第一心音間的時(shí)間較長(zhǎng)，即舒張期較收縮期長(zhǎng)。③第一心音與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，與頸動(dòng)脈搏動(dòng)幾乎同時(shí)出現(xiàn)。不宜用橈動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)辨別第一心音，因?yàn)樽孕氖遗懦鲅旱牟▌?dòng)傳至橈動(dòng)脈需一段時(shí)間，所以橈動(dòng)脈搏動(dòng)晚于第一心音。④心尖部第一心音較強(qiáng)，而第二心音在心底部較強(qiáng)。一般情況下第一心音和第二心音的辨別并不困難，但在某些病理情況下，如心率加快，心臟的舒張期縮短，心音間的間隔差別不明顯，同時(shí)音調(diào)也不易區(qū)別，則需利用心尖搏動(dòng)或頸動(dòng)脈搏動(dòng)幫助辨別。如仍有困難，心底部尤其是肺動(dòng)脈瓣區(qū)清晰的第二心音則有助于區(qū)分第二心音和第一心音，并進(jìn)而確定收縮期和舒張期。

3）第三心音（third heart sound，S3）：出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙冢诙囊艉?.12s～0.18s。第三心音的產(chǎn)生可能系心室舒張?jiān)缙谘髯孕姆客蝗粵_人心室，使心室壁、乳頭肌和腱索緊張、振動(dòng)所致。

第三心音聽(tīng)診特點(diǎn)：①音調(diào)低；②強(qiáng)度弱；③性質(zhì)重濁而低鈍；④持續(xù)時(shí)間較短（約0.04s）；⑤在心尖部及其上方較清楚；⑥左側(cè)臥位及呼氣末心臟接近胸壁，運(yùn)動(dòng)后加快的心跳逐漸減慢，以及下肢抬高使靜脈回流量增加時(shí)，可使第三心音更易聽(tīng)到。第三心音通常只是在部分兒童和青少年中聽(tīng)到，成年人一般聽(tīng)不到。

4）第四心音（fourth heart sound，S4）：出現(xiàn)在舒張晚期，第一心音前約0.1s處，與心房收縮使房室瓣及其相關(guān)組織（瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭?。┩蝗痪o張、振動(dòng)有關(guān)。正常人心房收縮產(chǎn)生的低頻振動(dòng)人耳聽(tīng)不到。

心音聽(tīng)診特點(diǎn)：低調(diào)、沉濁、很弱。在病理情況下如能聽(tīng)到S4，則在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯。

（2）心音的變化：心音的變化包括心音強(qiáng)度（增強(qiáng)或減弱）、性質(zhì)的改變和心音分裂。

1）心音強(qiáng)度改變：影響心音強(qiáng)度的主要原因有心室充盈程度、瓣膜位置、醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理瓣膜的完整性和活動(dòng)性、心肌收縮力與收縮速率等。此外，胸壁厚度、胸壁與心臟間的距離也可影響聽(tīng)診時(shí)心音的強(qiáng)度，如肥胖、肺氣腫、胸腔積液、心包積液等情況下，由于聲音傳導(dǎo)的損耗，心音可以減弱甚至聽(tīng)不見(jiàn)。

第一心音增強(qiáng)可見(jiàn)于：①二尖瓣狹窄時(shí)心室充盈減少，心室開(kāi)始收縮時(shí)二尖瓣位置低垂，瓣葉須經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)距離到達(dá)閉合位置，振動(dòng)幅度增大，致第一心音增強(qiáng)。其次，由于瓣口狹窄，左心室充盈減少，收縮時(shí)間縮短；左心室內(nèi)壓迅速上升，二尖瓣關(guān)閉速度加快，振動(dòng)增大，使第一心音增強(qiáng)。此時(shí)增強(qiáng)的第一心音音調(diào)高而清脆，稱之為“拍擊性”第一心音。但若瓣葉顯著增厚、僵硬或纖維化、鈣化時(shí)，瓣膜活動(dòng)明顯受限，則第一心音反而減弱。②P-R間期縮短時(shí)，左心室充盈減少，瓣膜位置低，使第一心音增強(qiáng)。③心動(dòng)過(guò)速或心室收縮力加強(qiáng)時(shí)，如運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等，舒張期變短、充盈不足，瓣膜在舒張晚期處于低垂?fàn)顟B(tài)，致第一心音增強(qiáng)。

第一心音減弱可見(jiàn)于：①二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)左心室過(guò)度充盈，舒張晚期二尖瓣位置較高，離閉合位置較近，二尖瓣關(guān)閉時(shí)活動(dòng)幅度?。话耆~的損壞使其活動(dòng)性減小，也影響心音的強(qiáng)弱；②P-R間期延長(zhǎng)時(shí)左心室充盈過(guò)度，瓣膜位置較高；③其他心室過(guò)度充盈的情況，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；④心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心衰竭等均可致心肌收縮力下降，使第一心音減弱。

第一心音強(qiáng)弱不等主要見(jiàn)于心房顫動(dòng)和頻發(fā)性室性期前收縮。

第二心音的變化與大血管（主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈）內(nèi)的壓力（大血管與心室腔之間的壓力階差）及半月瓣的完整性、彈性有關(guān)。第二心音有兩個(gè)主要成分，即主動(dòng)脈瓣（A2）和肺動(dòng)脈瓣（P2）成分。通常P2在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最清晰，A2在主動(dòng)脈瓣區(qū)最清楚，幼年及青少年期P2>A2，老年期則相反，而中年人此兩處的第二心音強(qiáng)弱幾乎相等（P2-A2）。