?。?）主訴：為患者就診要求解決的主要問(wèn)題。字?jǐn)?shù)應(yīng)精簡(jiǎn)，但應(yīng)包括時(shí)間、性質(zhì)、部位及程度，但對(duì)某些疾病，例如要求行整復(fù)術(shù)者則不一定強(qiáng)求以上形式，直述其要求即可。病員如有兩種以上的主訴，應(yīng)記錄其最主要者，其他次要的主訴，可以選擇性地簡(jiǎn)單記述。

　?。?）病史：要突出主訴、發(fā)病過(guò)程、相關(guān)陽(yáng)性癥狀及有鑒別診斷價(jià)值的癥狀表現(xiàn)。同住院病史要求。

　?。?）體格檢查：以口腔頜面部檢查為主。如有全身性疾病，應(yīng)做必要的體檢，如心臟聽(tīng)診、血壓測(cè)量等，并記錄檢查結(jié)果?；就≡翰∈分械膶？茩z查。

　?。?）實(shí)驗(yàn)室檢查：要詳細(xì)摘錄以往及近期的實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查結(jié)果醫(yī)-學(xué)教育網(wǎng)搜集整理，以資比較或引用。

　?。?）診斷：應(yīng)按主次排列，力求完整全面，要嚴(yán)格區(qū)分確定的／不確定的或尚待證實(shí)的診斷。

　?。?）處理意見(jiàn)：包括下列內(nèi)容之一或數(shù)項(xiàng)。①提出進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目（及其理由）；②治療用藥（藥名、劑型、劑量規(guī)格、總量、給藥方法、給藥途徑）；③隨即（立即）會(huì)診或約定會(huì)診申請(qǐng)或建議；④其他醫(yī)療性囑咐；⑤病休醫(yī)囑。

　?。?）醫(yī)師簽名要求簽署與處方權(quán)留跡相一致的全名。實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師簽名，以示負(fù)責(zé)。